被保險人請領勞保普通事故廢給付的要件，於勞工保險條例第五十三有明確之規範:「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」經歸納前揭條款內容可分為下列四項要件:(一)事故要件原因:因普通傷害或罹患普通疾病;(二)傷病治療之療程與治療效果要件:指經治療終止或領取普通傷病給付期滿或所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒;(三)事故之結果要件: 身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目;(四)醫師診斷認定: 經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢或永不能復原。又被保險人於符合「經治療終止」或「請領傷病給付期滿」或「經治療一年以上尚未痊癒」，而身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢或永不能復原者等三種情形之一，均得依規定請領殘廢給付(最高行政法院九十六年度判字第一五四○號判決參照)。

　　又被保險人於申請殘廢給付之實務上，常因是否符合殘廢給付標準及等級認定或全民健康保險特約醫院開具診斷證明書認定成殘之日期，與勞工保險局有所爭執，按勞工保險條例第五十三條附表（即殘廢給付標準表）之立法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基準，來區分殘廢之等級，被保險人身體遺存障害達於何種殘廢等級？勞工保險局須基於法定職權加以認定，並決定是否核發殘廢給付。再，被保險人何時已達殘廢程度？涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無力負荷，勞工保險條例第二十八條、第五十六條、勞工保險條例施行細則第七十六條因而規定，勞工保險局於審核勞保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調閱有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，以作為裁量之基礎，此即勞工保險局就殘廢等級之法定審核及認定職權，行政院衛生署八十九年三月十七日衛署醫字第八九○一三一一九號書函說明三也表示:「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載…至於該診斷書所載之病情，是否符合殘廢給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」參以行政程序法第三十六條及第四十一條第一項分別規定:「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」而勞工保險局係勞工保險之保險人，於被保險人向該局提出殘廢給付申請時，該局須開始行政程序，並由前開依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之各種疑義時，除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，亦得以具有專業知識之第三人即專業醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗法則之意見，而以該專業醫師陳述，作為證據之用，或實地派員訪查了解實情，而勞工保險局組織條例第十一條第二項也規定，勞工保險局得視業務需要，聘用兼任醫師十二人至二十人。簡言之，關於被保險人殘廢之程度及客觀上何時成殘之事實，全民健康保險特約醫院或診所醫師之判定，與勞工保險局特約醫師所為之判定不同時，除非該局審查程序有違法之處，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，該局實有最後審查核定之法定權限，從而，被保險人何時成殘及殘廢等級為何，仍應依該局之審認為主。

　　此外，時效制度具有確保法律秩序安定性與維護人民權益的功能，而短期時效更可以避免舉證上的困難。行政程序法第一百三十一條第一項規定:「公法上之請求權，除法律有特別規定外，因五年間不行駛而消滅」，而所謂公法上之請求權，係指公法之權利義務主體，包括人民與國家，一方根據公法，得請求他方特定給付之權利，主要是公法上的財產請求權。又同法同條第二項規定:「公法上請求權，因時效完成而當然消滅」，即公法上請求權時效採債權消滅主義，或稱權利消滅主義，於時效完成時消滅，無待當事人主張，而非抗辯主義。勞工依法參加勞工保險及因保險關係所衍生得請領保險給付之權利，乃係公法上之權利，攸關勞工權益至鉅，應以法律定之，故勞工保險條例第三十條規定:「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅」，而本條對勞工保險給付請求權消滅時效之規定即為前揭行政程序法第一百三十一條所稱之「法律有特別規定」，第三十條之規定具有促使權利人及時請領保險給付之目的，從而，除非勞工保險保險給付請求權無法行使即有使時效中斷之可能外，不論權利人係故意或過失不行使，均因二年間之經過，而生喪失請求權之效果。次按「本條例第五十三條第一項及第五十四條第一項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」勞工保險條例施行細則第七十七條定有明文，又同條例施行細則第七十八條第一項規定:「依本條例第五十三條及第五十四條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第三十條所定得請領之日。」就勞工保險殘廢給付之時效起算日期，前勞工行政中央主管機關內政部五十七年六月十一日台內社字第二七五○○二號函及行政院勞工委員會九十二年四月八日勞保二字第○九二○○一九五二八號函分別函釋:「被保險人因遭遇傷害或罹患疾病，並未經指定醫院治療而成永久殘廢者，經過2 年始向指定醫院請求發給殘廢診斷書申領殘廢給付，其時效之起算日期，應自實際殘廢之翌日起算。又被保險人因傷病在非指定醫院治療終止，並確定為永久殘廢而延至2 年後再向指定醫院請求開具殘廢診斷書，據以請領殘廢給付，其時效起算日期，應自實際治療終止確定殘廢之翌日起算。」、「...被保險人殘廢給付請求權時效之開始係以醫師視被保險人罹患之傷病、治療療程及障害狀況等所開具之殘廢診斷書記載之審定殘廢日期為準，所稱『審定殘廢日期』，係以醫師視被保險人罹患之傷病、治療療程及障害狀況經診斷為實際殘廢之日。」換言之，勞工保險殘廢給付請求權之消滅時效應以被保險人身體遺存障害事實之日起算，即應自實際治療終止確定殘廢之翌日起算，而「審定成殘日期」應以「實際殘廢之日」(客觀成殘之日)稱之，且若被保險人經診斷為永久殘廢或永不能復原之日期不明或顯有疑義時，則勞工保險局應先調閱病歷或相關醫學證明資料，送請專業醫師審閱，倘據專業醫理見解足證其診斷成殘前已有身體遺存障害事實者，勞工保險殘廢給付2年請求權之消滅時效仍應以被保險人身體遺存障害事實之翌日起算。

　　台北高等行政法院九十七年度訴字第七六一號判決亦稱:「按「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅。」為勞保條例第30條所明定，故有關保險給付請求權時效之計算，應自請求權人可行使其權利時起算。又該條例所稱「得請領之日」依同條例施行細則第78條第1項明定，係以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。而「診斷為永久殘廢」即「審定成殘日期」，依上開內政部57年6月11日台內社字第275002號函釋係以實際殘廢之日稱之。又依勞保條例第53條第1 項規定之請領殘廢補助費，應以身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目為請領要件。是請求權之行使應以身體遺存障害事實之日起算，而非依鑑定之日起算，更非以當事人知悉時起算。」惟若被保險人雖於客觀上已經成殘，然其主觀上仍對繼續治療之效果存有期待，且用「持續治療」來表現其主觀期待，而全民健康保險特約醫療院所也未告知被保險人已經成殘，並開具殘廢診斷證明書時，如因此能認以「客觀成殘之翌日」起算請求權時效期間未免過苛，故，台北高等行政法院九十七年度訴更一字第十八號判決認:「被保險人於客觀上已經成殘之後，因尚無任何全民健康保險特約醫院或診所告知被保險人其已經達於「治療終止」、「症狀固定」、「再行治療亦不能期待其效果」之殘廢狀態，並開具殘廢診斷證明書，被保險人並無醫學專長，其可能誤以為其身體障礙只是一時之「病」態，可得治癒，而非「永不能恢復」長時間處於「殘」之狀態，被保險人並持續不斷治療可資証明其主觀「可治癒」之期待，其所以未在客觀成殘之後二年內申請殘廢給付，並非因怠於行使權利，亦非因不知法律，而是誤以為「時效尚未開始進行」，此種誤認，被保險人並不可歸責，此時如果仍以過去「客觀上成殘之時」起，來起算請求權時效期間（最高行政法院改制前86年度判字第1342號判決參照），被保險人將就自己毫無過失之誤認，負失權責任，似對被告保護過度，而對被保險人要求過苛。故在被保險人於客觀成殘後因「誤認未成殘」而持續治療之情形，勞工保險條例第30條所謂「得請領之日」，似應擴張解釋為「被保險人知悉可得請領之日」，來起算時效期間，較為合理。此與「某甲死亡，其受益人旅居國外於2 年後方知某甲死亡，該死亡給付請求權時效仍應自某甲死亡時起算，而非自某甲知悉時起算」之例相比較，因受益人不知某甲死亡係可歸責於自己之事由，其顯然怠於行使權利，此與被保險人「誤認並未成殘」並不可歸責，且積極就醫，並未怠於行使權利之情形相反，自不能為相同之解釋。」

　　再者，勞工保險局之承辦人有時會以被保險人已領有身心障礙手冊而認其客觀上已達於勞工保險條例所稱之「殘廢」狀態，就此觀點，台北高等行政法院九十七年度訴更一字第十八號則主張:「依身心障礙者保護法第13條規定：「身心障礙者於障礙事實變更或消失時，應將身心障礙手冊繳還原發給機關變更或註銷。原發給機關發現身心障礙者持有之身心障礙手冊，所記載之障礙類別及等級顯與事實不符時，應限期令其重新鑑定；逾期未重新鑑定者，原發給機關得逕行註銷其身心障礙手冊。」，可知「身心障礙」之情事可能變更或消失，並非「永久性」之「殘廢」，只要鑑定到達「一時障礙」之「病」之狀態，即可發給，於「病」之狀態改變或消失時，發給機關可以註銷該身心障礙手冊，其鑑定目的在於給予一時或永久身心障礙者之社會救濟，而非認定該身心障礙者均已達「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」之狀態。被告宣導手冊亦強調領有身心障礙手冊者，不一定構成勞工保險條例之「殘廢」，而應以勞工保險條例之殘廢規定為準，有被告之宣導手冊在卷可憑，自不得以被保險人曾領有身心障礙手冊，即認定其客觀上已達於永不能回復之「殘」之狀態。」。

　　末者，尤應注意的是，被保險人如於保險有效期間應已居部成殘而未請領殘廢給付，於日後因同一傷病導致同一部位殘廢程度加重申請殘廢給付時，其得請求之殘廢給付標準及請求權時效，依行政院勞工委員會九十五年九月十八日勞保二字第○九五○一一四一三○號令已有所放寬:「核釋勞工保險條例第五十五條第八款、第九款但書有關「原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除」，係指被保險人之身體原已局部殘廢，且保險人已依殘廢給付標準表規定核發殘廢給付，如再因傷病致同一部位殘廢程度加重申請殘廢給付者，保險人應扣除其已請領之殘廢給付。至於被保險人於保險有效期間原已局部殘廢，如未請領殘廢給付，於日後因同一傷病致同一部位殘廢程度加重申請殘廢給付時，保險人應按其殘廢程度加重後之殘廢等級及給付日數，核發殘廢給付，請求權時效應自被保險人得請求加重後殘廢給付時起算，不扣除原已局部殘廢而未請領之殘廢給付金額。並本解釋自中華民國九十五年十月一日生效。」

中華人事主管協會理事暨資深講師  簡文成 2008.10.14撰擬